Aanmeldformulier DigiContact

Via dit formulier kun je een nieuwe cliënt aanmelden, wanneer de organisatie waar de cliënt in zorg is een samenwerkingsovereenkomst heeft met DigiContact. Is deze samenwerkingsovereenkomst er nog niet, neem dan contact met ons op via 088 100 4900 of aanvragen@digicontact.nl

    Gegevens zorgorganisatie

    Gegevens cliënt


    Indien bekend

    Indien wonend binnen een zorginstelling

    Indien wonend binnen een Philadelphia locatie

    Indien zelfstandig wonend

    Keuze abonnement

    Informatie over deze abonnementsvormen vind je op de pagina ‘Tarieven’ op onze website. Passen deze abonnementen niet bij de behoefte van de client? Neem dan contact op met 088 100 4900 of mail naar aanvragen@digicontact.nl voor een aanbieding op maat.